Page 122 - Educacional Ponenecias Congreso SEHH-STH 2020

tratamiento citorreductor oral constituye una opción terapéutica razonable(2). El fármaco más utilizado es la hidroxiurea, a una dosis inicial de 500 mg/día, que posteriormente se ajusta en función de la tolerancia hematológica(9). En ocasiones, su uso acentúa la in- tensidad de la anemia y obliga a reducir o suspender su administración, o a añadir un agente eritropoyéti- co. Permite controlar la esplenomegalia en alrededor de un 40% de los casos, pero durante un periodo corto (mediana de la respuesta de un año).
❯ Interferón
El interferón pegilado α-2a se ha empleado en series pequeñas de pacientes con MF en fase inicial/prefi- brótica o con un perfil clínico mieloproliferativo (con leucocitosis y/o trombocitosis)(10). Es útil para controlar la leucocitosis y en ocasiones los síntomas constitu- cionales y el prurito, pero tiene un efecto limitado para reducir la esplenomegalia. En un estudio francés, la carga alélica de JAK2V617F disminuyó más del 50% en 10 de 27 casos evaluables (37%), si bien este efecto no influyó en la supervivencia ni en el riesgo de leu- cemia(10). Los efectos adversos comunes del interferón incluyen el cuadro pseudogripal, la astenia, las alte- raciones neurológicas y psiquiátricas (depresión) y la disfunción inmune tiroidea.
❯ Inhibidores de la vía JAK/STAT
❯ Ruxolitinib
Ruxolitinib (Jakavi®), un inhibidor de JAK1 y JAK2, fue aprobado en 2012 por las autoridades sanitarias eu- ropeas (European Medicines Agency –EMA–) para los pacientes adultos con MF primaria o secundaria a una trombocitemia o policitemia vera que presenten esplenomegalia sintomática y/o síntomas constitu- cionales, en función de 2 grandes estudios pivotales fase III llamados COMFORT-I (ruxolitinib frente a place- bo)(11) y COMFORT-II (ruxolitinib frente al mejor trata- miento disponible)(12). La experiencia conjunta de los 2 estudios COMFORT evidenció una mejoría significa- tiva de la carga sintomática de forma generalizada, mientras que alrededor de un 50% de los enfermos tuvieron una disminución de al menos un 35% en el volumen del bazo (50% del tamaño por palpación) (13). La mediana de duración de las respuestas fue de 3 años, pero muchos pacientes siguieron beneficián-
dose del control sintomático a pesar del recrecimiento del tamaño del bazo.
La resistencia primaria a ruxolitinib es rara (~ 5%), siendo más frecuente el desarrollo de respuesta su- bóptima (pérdida de beneficio clínico) en el contex- to de ajuste de dosis por efectos adversos. No se han descrito mutaciones del dominio catalítico de JAK2 en los pacientes con resistencia a ruxolitinib. En cambio, la presencia de mutaciones somáticas adicionales(14) o su adquisición durante el tratamiento(15) se han aso- ciado a un mayor riesgo de resistencia a ruxolitinib.
Diversos estudios han demostrado un incremento en la supervivencia de los pacientes con MF tratados con ruxolitinib(13,16), lo que se atribuye a una mejora en su condición física que los hace menos vulnerables a las complicaciones de la enfermedad. Sin embargo, ruxolitinib no parece tener capacidad de erradicar la clona neoplásica de la MF, dado que ni la carga alé- lica de la forma mutada de JAK2 ni la fibrosis medular se reducen de forma sustancial en la mayoría de los pacientes. El pronóstico de los pacientes que fracasan a ruxolitinib es malo, con una supervivencia mediana algo superior al año(15,17).
Ruxolitinib tiene un perfil de toxicidad favorable, sien- do los efectos adversos más frecuentes las citopenias. La dosis de inicio debe adaptarse al recuento de pla- quetas del paciente (20 mg/12 h si más de 200.000 pla- quetas/mm3, 15 mg/12 h si 100.000-200.000 plaque- tas/mm3, 5 mg/12 h si 50.000-100.000 plaquetas/ mm3). La toxicidad extrahematológica de ruxolitinib (equimosis, diarrea, mareo, cefalea) suele ser de gra- do leve. La toxicidad neurológica, que ha supuesto un problema limitante para algunos inhibidores de JAK, no es un efecto adverso frecuente con ruxolitinib, si bien algunos pacientes (~ 5%) desarrollan neuropatía periférica sensitiva de grado leve. Se ha descrito un aumento en la incidencia de infecciones urinarias y de reactivaciones del virus herpes zóster, sin relación con la dosis del fármaco(18,19). Ocasionalmente, se han referido infecciones por gérmenes oportunistas o re- activación del virus de la hepatitis B. Por último, ruxoli- tinib podría facilitar el desarrollo de tumores cutáneos de perfil biológico agresivo, por lo que se recomienda protección solar y una adecuada monitorización der- matológica.
Es importante recordar que, en caso de tener que suspender el tratamiento, ello debe hacerse de for- ma progresiva, a fin de evitar la reaparición brusca de los síntomas debido al aumento en la producción
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