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Microangiopatía trombótica asociada al trasplante hematopoyético: diagnóstico y tratamientos actuales
Enric Carreras
Barcelona Endothelium Team (BET). Josep Carreras Foundation and Leukemia Research Institute. Hospital Clinic/University of Barcelona Campus. Barcelona
❯ Introducción
La microangiopatía trombótica (MAT) asociada al trasplante hematopoyético (TH) es consecuencia de la disfunción del endotelio vascular que todo TH com- porta(1,2). Esta disfunción postrasplante parece ser la causante de diversos síndromes clínicos observados después de este procedimiento que se agrupan bajo la denominación de síndromes de disfunción endote- lial pos-TH (Tabla 1). Estos síndromes tienen como prin- cipales características: presentarse precozmente tras el trasplante, compartir diversas manifestaciones clíni- cas y poder evolucionar hacia un fallo multiorgánico de no ser diagnosticados y tratados precozmente.
❯ Fisiopatogenia La fisiopatología de las MAT asociadas al TH (MAT-AT)
difiere notablemente de la observada en la púrpura
• Síndrome de obstrucción sinusoidal(1)
• Síndrome de hiperpermeabilidad capilar
• Síndrome del preimplante
• Síndrome del implante
• Microangiopatía trombótica asociada al trasplante hematopoyético
• Síndromes de neumonía idiopática de origen vascular – Hemorragia alveolar difusa
– Síndrome de hiperpermeabilidad capilar pulmonar – Síndrome de distrés respiratorio periimplante
• Síndrome de encefalopatía posterior reversible
• Enfermedad injerto contra el receptor aguda (entidad provisional)
Carreras E. Bone Marrow Transplantation 2020 Mar 12. doi: 10.1038/s41409- 020-0852-2
trombótica trombocitopénica idiopática, como eviden- cian los niveles normales de ADAMTS13 y de factor de von Willebrand. Tiene más semejanza con el síndrome hemolítico urémico atípico (aHUS), como sugieren las crecientes pruebas del papel de la activación del com- plemento en su fisiopatología. La lesión de las células endoteliales (EC) es fundamental en la patogénesis de la MAT-AT. La actual hipótesis de los 2 estímulos(3) inten- ta unificar todos sus posibles mecanismos patogené- ticos. El primer estímulo sería producido por las habi- tuales señales que modifican el fenotipo de cualquier EC (mediadores solubles, oxigenación, hemodinámica, temperatura, pH), así como factores predisponentes, como la inmovilización prolongada, la infección bacte- riana-fúngica, la actividad de la enfermedad de base y el empleo de G-CSF, de donantes no emparentados o con incompatibilidades HLA, o de agentes muy lesi- vos para las EC como la fludarabina, o las dosis altas de busulfán. El segundo estímulo sería producido por el empleo de inhibidores de la calcineurina (ICN) o agen- tes mTOR, la irradiación corporal total y la presencia de enfermedad injerto contra el receptor aguda (EICRa). Todos estos estímulos desencadenarían la sucesión de eventos que se indican en la Figura 1.
La disfunción endotelial parece la responsable de la activación del sistema del complemento a través de la activación de los neutrófilos por la IL-8 (originada en los cuerpos de Weibel-Palade de las EC o en los propios neutrófilos) y otras muchas citocinas menos estudia- das. Estos neutrófilos activados liberan al espacio extra- celular las denominadas NET (neutrophil extracellular traps) formados por una malla de ADN que encierra histonas y proteínas antimicrobianas, como mielopero- xidasa, elastasa, proteinasa 3, catepsina G, lactoferrina, triptasa y gelatinasa, entre otras(4). Además, de esta ac- ción antibacteriana, las NET pueden, entre otras funcio- nes, activar tanto la vía clásica como la alternativa del
Tabla 1. Síndromes de disfunción endotelial postrasplante hematopoyético
LXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia / Ponencias
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