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Puesta al día en el tratamiento de la leucemia mieloide aguda
Jorge Sierra Gil
Cátedra de Hematología y Hemoterapia. Universidad Autónoma de Barcelona. Servicio de Hematología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona
❯ Introducción, epidemiología y factores que determinan el tratamiento
La leucemia mieloide aguda (LMA) es una enfermedad diversa desde el punto de vista clínico y biológico(1). El mayor conocimiento de su fisiopatología y marcado- res moleculares y de superficie ha permitido clasificar mejor la LMA en subgrupos, precisar los factores pro- nóstico y administrar un tratamiento ajustado al riesgo. También, este progreso ha tenido como consecuencia identificar dianas moleculares y antigénicas, y la reali- zación de un tratamiento de precisión y personalizado.
La incidencia de la LMA se conoce a partir de los da- tos del registro poblacional sueco, del danés(2,3) y del norteamericano del Surveillance, Epidemiology and End Results Program (SEER). En función de ello, se esti- ma que cada año se diagnostican entre 4 y 5 casos por cada 100.000 habitantes. La mayor parte de casos corresponden a LMA primaria o de novo, seguida de la LMA secundaria a otras hemopatías y una minoría de pacientes tiene LMA relacionada con tratamiento citotóxico previo(3). La incidencia ajustada por edad es muy baja en niños y adolescentes, aumenta sig- nificativamente a partir de la década de los 60 años y alcanza un pico entre los 75 y 85 años. Cuando se analiza la supervivencia a lo largo de los años respec- to a una población sana, ha habido una clara mejora en los pacientes hasta los 60 años, moderada entre los 61 y los 70 años y prácticamente no ha habido progreso en la supervivencia de los pacientes a partir de esa edad. Los pacientes de más de 70-75 años tie- nen una supervivencia a los 5 años que no supera el 10-15% según las series.
Cuando hay que decidir qué tratamiento hay que administrar a pacientes individualizados deben tener- se en cuenta factores como la edad biológica, el es- tado general actual y previo, las comorbilidades, los índices de riesgo de fallecer con el tratamiento inten- sivo y, más recientemente, las escalas de evaluación
geriátrica (G8, Geriatric Assessment in Hematology –GAH–)(4,5). También, el tipo de LMA, sus características citogenéticas y moleculares, así como factores psico- sociales como la comprensión del tratamiento, la dis- ponibilidad de un cuidador, el sistema de salud (públi- co, privado, mixto) y el acceso a fármacos. Finalmente, hay que tener en cuenta la actitud del médico, más o menos proclive a la terapia intensiva, y sobre todo el deseo del paciente, que en caso de edad avanza- da puede preferir un tratamiento no curativo si ello le permite seguir en un entorno ambulatorio y/o asistir a celebraciones familiares clave.
❯ Terapia de primera línea
Hasta finales de la década de 2010, el tratamiento in- tensivo ha consistido, en pacientes hasta 65-70 años, en la combinación de daunorubicina o idarubicina más citarabina en infusión continua y dosis de 100- 200 mg/m2 en pauta 3 + 7(1). La consolidación ha consistido en ciclos de citarabina en dosis intermedia (DIC) o alta (DAC) seguidos de más quimioterapia, trasplante autólogo o trasplante alogénico en fun- ción del riesgo citogenético. Ya hace unos años se ha añadido al criterio de asignación terapéutica las alteraciones moleculares y la enfermedad residual mínima posquimioterapia(6). La clasificación genética con impacto pronóstico y ampliamente extendida co- rresponde a la enunciada por la European Leukemia Net en 2017(7); esta clasificación distingue 3 grupos de riesgo, uno favorable donde no se recomienda el tras- plante alogénico en primera remisión completa (RC), uno desfavorable donde sí se recomienda y con rapi- dez, y uno intermedio donde se proponen 3 opciones: quimioterapia de consolidación, trasplante autólogo o alogénico. Con las estrategias mencionadas, la su- pervivencia a los 5 años del conjunto de los pacientes es de alrededor del 45-50%.
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