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tolerada. Los reticulocitos están aumentados, pero no son proporcionales al grado de anemia. Es más, como los reticulocitos son preferentemente secuestrados por el bazo y tras la esplenectomía, se produce un típico incremento paradójico de reticulocitos.
Debido a que la clínica es muy variable, numero- sos casos pasan desapercibidos o se confunden con otras patologías eritrocitarias, especialmente en los casos más leves, que pueden llegar a diagnosticarse en la edad adulta.También pueden quedar sin diag- nosticar los casos en los que se produce muerte fetal intraútero o perinatal. Lo normal es que produzcan clínica desde la edad pediátrica, siendo frecuente la presencia de anemia con hiperbilirrubinemia posna- tal, que precisa exanguinotransfusión o fototerapia. Durante la infancia y la adolescencia los pacientes pueden presentar anemia dependiente de transfu- sión, pero esta tiende a mejorar en la edad adulta, incluso puede desaparecer (hemólisis compensada).
La principal complicación es la sobrecarga férrica, causa de morbilidad a largo plazo, que se detecta en el 47% de los pacientes de forma global y que precisa de quelación en prácticamente todos ellos. Se detec- ta en todos los pacientes regularmente transfundidos, pero también en un porcentaje variable pero signifi- cativo de los no transfundidos (29-52%). En este último caso se debe a la presencia de eritropoyesis ineficaz, que estimula HIF, EPO, ERFE y GFD15 e inhibe a la hep- cidina, lo que aumenta la absorción intestinal de hie- rro. Pacientes con DPK presentan niveles de hepcidi- na 13 veces menores que los controles y un aumento significativo de GDF-15. Los datos del Estudio sobre la historia natural del DPK han demostrado sobrecarga férrica medida por valores de ferritina > 1.000 ng/mL en el 38% de los pacientes no transfundidos regular- mente, que asciende al 82% si se utiliza resonancia magnética (RM) hepática (concentración de hierro en el hígado –LIC– > 3 mg Fe/g de peso seco) para su diagnóstico. La sobrecarga es mayor en pacien- tes de más edad, menor Hb y esplenectomizados, así como en aquellos con genotipo NM/NM. La asocia- ción con otras anemias o hemocromatosis congénita puede agravar el cuadro. No existen guías específicas de manejo de la sobrecarga férrica en pacientes con DPK, por lo que se tiende a utilizar las recomendacio- nes de tratamiento de los pacientes talasémicos. En
pacientes no transfundidos de forma sistemática, la medición de la ferritina puede infraestimar la sobre- carga de hierro de forma similar a lo que ocurre en la talasemia intermedia, por lo que se recomienda utili- zar la RM para el seguimiento cuando la ferritina sea mayor de 500 ng/dL. El objetivo es mantener una ferri- tina menor de 1.000 μg/L y el hierro hepático menor o igual a 3 mg/g, con una T2* cardiaca mayor o igual a 20 ms.Ya que muchos de estos pacientes no toleran las flebotomías por su anemia, es preciso realizar la quelación con fármacos.
El resto de las complicaciones son similares a las de- tectadas en otros pacientes con anemias hemolíticas crónicas. La colelitiasis, a diferencia de los pacientes con esferocitosis hereditaria, en el DPK aparece tam- bién en esplenectomizados. Están descritos casos de pancreatitis por litiasis biliar. Otras complicaciones infrecuentes son el desarrollo de masas de hemato- poyesis extramedular, úlceras maleolares, fracturas óseas, hipertensión pulmonar, crisis de aplasia medu- lar por parvovirus B19 y trombosis, especialmente en pacientes esplenectomizados.
❯ Bibliografía recomendada
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LXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia / Ponencias
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