Page 16 - Educacional Ponenecias Congreso SEHH-STH 2020

En los pacientes de edad avanzada o jóvenes con comorbilidades importantes, el tratamiento estándar a lo largo de la última década ha sido la monoterapia con agentes hipometilantes (azacitidina o decitabina, por vía subcutánea o intravenosa, respectivamente) y en algunos protocolos asistenciales la quimioterapia oral y subcutánea (esquemas con fludarabina, cita- rabina en dosis baja y factor estimulante de colonias de granulocitos –G-CSF–). Los resultados con estas es- trategias se asocian a supervivencia a los 2 años de, como máximo, el 20%.
❯ Tratamiento de la leucemia mieloide aguda refractaria o en recaída
Hasta la actualidad, ambas situaciones son un reto, ya que la terapia de rescate con quimioterapia no permi- te una supervivencia prolongada en la gran mayoría de los pacientes(8). En general, los pacientes fallecen durante el tratamiento o recaen pronto de su LMA. De hecho, la mediana de supervivencia tras la recaída suele ser de meses. Solo una minoría que reciben un trasplante alogénico y tienen baja carga leucémica tienen un pronóstico algo más favorable, particular- mente con esquemas de acondicionamiento secuen- cial quimioterapia de rescate-acondicionamiento de intensidad reducida, seguidos de retirada rápida de la inmunodepresión e infusión preventiva o profiláctica de linfocitos del donante.
❯ Nuevos agentes para mejorar los resultados
Se ha investigado un número considerable de molé- culas para añadir o sustituir las pautas convenciona- les de quimioterapia. Muchas se han quedado por el camino, pero otras han conseguido la aprobación por las autoridades reguladoras (Food and Drug Adminis- tration –FDA–, European Medicines Agency –EMA– o ambas) y han empezado a llegar a España, aunque con menor celeridad y con una amplitud de indica- ción menor de lo deseable. En la Tabla 1 aparecen las recomendaciones de tratamiento de primera línea en 2020 según el criterio del autor. Después de casi dos décadas sin que aparecieran nuevos fármacos para la LMA, desde 2017 se han aprobado agentes con dia- nas y mecanismos de acción diversos (Figura 1). Entre ellos hay que destacar, en primera línea, para añadir
a la terapia intensiva, midostaurina (Rydapt®) para los pacientes con mutaciones de FLT3(9) y gemtuzumab ozogamicina (Mylotarg®) en la LMA con expresión de CD33 y riesgo citogenético favorable o interme- dio(10,11).También en primera línea y para los pacientes con LMA secundaria, relacionada con el tratamiento y con cambios morfológicos y/o citogenéticos propios de mielodisplasia, pronto estará disponible en nuestro medio cpx-351 (Vyxeos®), una formulación encapsu- lada de daunorubicina y citarabina en una relación molar de 1:5. Este agente ha demostrado superioridad frente al clásico 3 × 7 en este grupo de pacientes(12).
En pacientes mayores o con comorbilidades,un nue- vo agente inhibidor de BCL2, venetoclax (Venclyxto®), junto a citarabina en dosis baja o sobre todo con agentes hipometilantes, particularmente azacitidi- na(13), se ha asociado a más de un 60% de RC con o sin recuperación hematológica completa (RCi) y una supervivencia superior al 50% al año. El inicio de la res- puesta suele aparecer tras 1 o 2 ciclos, pero se deben mantener por lo menos 4, si la toxicidad y la ausencia de progresión lo permite. Estos resultados son clara- mente superiores a los obtenidos con hipometilantes solo. Venetoclax está aprobado por la FDA, pero su dis- ponibilidad con reembolso en España tardará todavía más de un año.
También para pacientes mayores, como tratamiento de primera línea, la FDA ha aprobado 2 agentes más, glasdegib(14) e ivosidenib(15). Glasdegib (Daurismo®) es un inhibidor de la ruta de Hedgehog que, junto a citarabina en dosis baja, prolonga la supervivencia frente a esta última sola. El agente ha sido aprobado por la EMA en junio de 2020. Ivosidenib (Tibsovo®) es un inhibidor de IDH1 aprobado en monoterapia como tratamiento de primera línea en pacientes con LMA y mutación de IDH1; este agente previamente había ob- tenido autorización para tratar pacientes en recaída o refractarios.
En cuanto a los nuevos agentes para pacientes con LMA en recaída o refractarios, además del ivosidenib antes mencionado, enasidenib (Idhifa®), un inhibidor de IDH2, está aprobado por la FDA, pero se ha retirado su tramitación en la EMA(16). Ambos, ivosidenib y ena- sidenib, actúan a través de un mecanismo de diferen- ciador celular, con el consiguiente síndrome clínico en un 10% de los casos. Son necesarios varios ciclos con- secutivos para obtener una RC o RCi que se consigue en alrededor del 30% de los pacientes. En el recien- te congreso de la European Hematology Association
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