Page 191 - Educacional Ponenecias Congreso SEHH-STH 2020

Tabla 1. Requerimientos para la discontinuación de inhibidores de la tirosina cinasa (ITK) según la European Leukemia Net (ELN)(9)
Obligatorio
• LMC en primera fase crónica únicamente (faltan datos en otras situaciones)
• Paciente motivado y con buena comunicación médico-paciente
• Acceso a PCR cuantitativa
• Poder realizar la PCR mensual frecuente tras la suspensión: mensual los primeros 6 meses, bimensual 6-12 meses y después cada 3 meses
Mínimo (permitida la suspensión)
• Tratamiento en primera línea o en segunda si es por intolerancia
• Transcrito BCRABL1 típico: e12a2 o e14a2
• Duración mínima de tratamiento previo con ITK de 5 años para imatinib y 4 para ITK de segunda generación
• RMP (RM4,0 o mejor) un mínimo de 2 años
• Sin fracaso a tratamiento previo
Óptimo (suspensión recomendada)
• Duración de tratamiento ITK previo > 5 años • Duración de RMP4,0 > 3 años
• Duración de RM4,5 > 2 años
LMC: leucemia mieloide crónica; RM: respuesta molecular; RMP: respuesta molecular profunda
informativo. La suma de estos datos es que el 30-70% de los pacientes con una respuesta buena y sostenida a la terapia con ITK logran RLT y son la base para las reco- mendaciones con respecto a la interrupción de ITK.
En la Tabla 2 se puede observan un resumen de los principales ensayos clínicos llevados a cabo.
Ahora bien, un punto que aún no ha sido aclarado es saber qué pacientes son los mejores candidatos a la RLT. Se habla de la duración del tratamiento, de la profundidad de la respuesta, del tiempo de esta pro- fundidad o de la rapidez en alcanzarla.
En lo que parece que la mayoría de los expertos es- tán de acuerdo es en la duración recomendada de la RMP antes de planearnos la retirada del fármaco. En los artículos publicados se concluye que el paciente debe estar un mínimo de 2 años en el caso de RM4,5 y más de 3 en RM4,0 para la discontinuación. Pero este punto solo nos indica la recomendación para suspen- der el tratamiento, pero no parece haber correlación entre la profundidad de la respuesta molecular y la probabilidad de RLT. Por lo tanto, la profundidad de la respuesta molecular es un requisito, pero no parece
representar el único elemento determinante para una RLT exitosa. Así, los estudios que se están llevando a cabo en la actualidad con este objetivo nos lo dirán en un futuro.
También sabemos que, cuanto más rápida sea la respuesta inicial, mayor será la probabilidad de lograr y mantener la RMP.
❯ Series nacionales(14-16)
Hay varias series nacionales que han realizado estu- dios observacionales de la interrupción de ITK. Todas obtienen mejores resultados que los presentados por los ensayos clínicos, posiblemente porque en las series nacionales se seleccionan a conciencia los pacien- tes para suspender el ITK.
El grupo italiano(14) recoge su experiencia de sus- pensión de ITK en 293 pacientes con los siguientes resultados: después de una mediana de seguimiento de 34 meses (rango: 12-161), la RLT global estimada fue del 62% (intervalo de confianza –IC– del 95%: 56- 68). A los 12 meses, la RLT fue del 68% (IC 95%: 62-74) para imatinib y del 73% (IC 95%: 64-83) para ITK de se- gunda generación. El tiempo promedio general para reiniciar el tratamiento fue de 6 meses (rango inter- cuartílico –IQR–: 4-11). No se produjeron progresiones.
Resultados similares o un poco peores se obtienen en un registro chino(15) pero donde el número pacientes es reducido: se suspendió el ITK a 45 pacientes, de los cua- les en 20 (44%) se produjo recaída molecular después de una mediana de seguimiento de 18 meses (rango: 1-54 meses) y la RLT estimada a los 24 meses fue del 40%.
En la misma línea está el estudio español liderado por Hernández Boluda(16), que presentó la experien- cia nacional de suspensión de ITK. Así, en los 236 pa- cientes registrados a quienes se interrumpió el ITK, la probabilidad de RLT a los 4 años fue del 64% (IC 95%: 55-72%). La incidencia acumulada de recurrencia mo- lecular fue del 33% (IC 95%: 26-38%) a los 3 años. Cua- renta y nueve recaídas (75% del total) ocurrieron en los primeros 6 meses. Ningún paciente progresó a las fases avanzadas de LMC.
❯ Experiencia local
Presentamos los datos de nuestro centro. En el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HCUVA) de
LXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia / Ponencias
191