Page 43 - Educacional Ponenecias Congreso SEHH-STH 2020

❯ Introducción
La primera referencia sobre anemia hemolítica autoin- mune producida por fármacos (AHAIPF) data de 1953 cuando se describe un caso producido por un antico- micial, la mefenitoína(1). Tres años más tarde se publi- ca el primer caso en el que la sospecha clínica viene apoyada por un estudio serológico que demuestra que el estibofeno, empleado para el tratamiento de la esquistosomiasis, es capaz de producir una ane- mia hemolítica(2). No se conoce la prevalencia exacta de esta complicación, pero en los Estados Unidos se estima que un 10% de las anemias hemolíticas auto- inmunes que se diagnostican cada año (1 caso por cada 100.000 habitantes) corresponde en realidad a una AHAIPF(3). Seguramente, el número de casos debe ser superior, si pensamos que los datos se obtienen a partir de los casos más graves que son los únicos habitualmente reportados.
En 2017 se estimó que alrededor de 130 fármacos habían estado implicados en casos de AHAIPF en los que la sospecha clínica venía avalada por un estu- dio serológico confirmatorio(4). En las series más am- plias de casos clínicos reportados(5) destacan, por su mayor prevalencia, los antimicrobianos (42%), antiin- flamatorios (16%), antineoplásicos (13%) y antihiper- tensivos/diuréticos (6%). Los ejemplos más frecuentes son debidos a cefalosporinas de segunda y tercera generación, diclofenaco, rifampicina, oxaliplatino y flu- darabina(6).
Para que una sustancia química resulte inmunogé- nica se requiere que esta tenga un peso molecular superior a 1.000 kDa, preferiblemente > 10.000 kDa. La penicilina está muy por debajo, con un peso molecu- lar de 300 kDa. Estos “haptenos” son antigénicos pero no inmunogénicos, a menos que se conjuguen con otra molécula de mayor peso molecular como una proteína. Los conjugados resultantes sí que pueden
Eduardo Muñíz-Díaz
División de Inmunohematología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona
desencadenar una respuesta inmune y producir la aparición de anticuerpos dirigidos contra el fármaco, contra un antígeno constituido por una parte del fár- maco y una parte de la proteína, o solamente contra la proteína. El bajo peso molecular de la mayoría de los fármacos puede explicar, en parte, por qué la AHAI- PF es una entidad rara. Lo que todavía no conocemos con exactitud es por qué solo algunas personas desa- rrollan esta complicación o, lo que es aún más impor- tante, por qué solo algunas de ellas acaban presen- tando un cuadro clínico grave, cuando muchos de los fármacos implicados están siendo empleados en el tratamiento de miles de pacientes.
❯ Mecanismo patogénico
Los anticuerpos implicados en la AHAIPF son de 2 ti- pos: farmacoindependientes y farmacodependientes. Los anticuerpos farmacoindependientes son aque-
llos que podemos detectar in vitro sin necesidad de añadir el fármaco, porque los anticuerpos desenca- denados por el fármaco reaccionan contra los hema- tíes del paciente de la misma manera que lo hacen los autoanticuerpos responsables de una anemia hemolítica autoinmune (AHAI) primaria o secundaria. Ambos tipos de anticuerpos son indistinguibles. El pro- totipo de fármaco es la metildopa, capaz de inducir la formación de anticuerpos en un 15% de los pacientes que la toman y de producir una anemia hemolítica en un 0,5-1% de los mismos (Figura 1). En la actualidad, la fludarabina ha tomado el relevo de la metildopa como ejemplo de los fármacos que se asocian al me- canismo farmacoindependiente.
Los anticuerpos farmacodependientes son los que solo se ponen en evidencia in vitro en presencia del fármaco, ya sea recubriendo unos hematíes con el fármaco o poniéndolo en contacto con el plasma
Anemia hemolítica autoinmune producida por fármacos: mecanismo, diagnóstico inmunohematológico y manejo
LXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia / Ponencias
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