Page 47 - Educacional Ponenecias Congreso SEHH-STH 2020

Cuando el plasma del paciente no es reactivo o cuando el eluido de los hematíes del paciente tampo- co reacciona, podemos plantearnos un estudio inmu- nohematológico específico para intentar demostrar la presencia de anticuerpos producidos por el fármaco. El estudio serológico se aborda en función del cono- cimiento que se tiene en torno al fármaco y a su me- canismo de acción en casos previos reportados. Bási- camente, se reproducen in vitro los 2 mecanismos de acción tradicionalmente aceptados, el mecanismo de “adsorción” y el mecanismo de “inmunocomplejos”. Si el fármaco está claramente asociado a unos de estos 2 mecanismos, se prioriza el estudio del mecanismo ha- bitual. Si se desconoce el mecanismo de acción, es ne- cesario contemplar e investigar ambas posibilidades.
En el mecanismo de “adsorción” tratamos de demos- trar la presencia de anticuerpos enfrentando el plasma o eluido del paciente a unos hematíes previamente tratados con el fármaco y siempre en paralelo con los correspondientes controles (hematíes sin tratar con el fármaco) que nos permiten validar el resultado (reac- ción frente a los hematíes tratados con el fármaco y au- sencia de reacción frente a los hematíes no tratados).
En el mecanismo de “inmunocomplejos” se realiza una incubación previa entre el plasma del paciente y el fármaco, y después la mezcla se enfrenta a los he- matíes, siempre en paralelo con un control negativo consistente en la mezcla de un plasma AB con el fár- maco. La validación del resultado positivo exige que la primera mezcla reaccione con los hematíes y que, por el contrario, la segunda no reaccione.
En la práctica se emplean diferentes tipos de control para ambos abordajes, pero con finalidad docente solo se explica el tipo de control más común e impres- cindible.
❯ Tratamiento
El tratamiento más básico suele consistir en la inte- rrupción del tratamiento, con lo que, en la mayoría de los casos, suele producirse la remisión de la anemia hemolítica(4). No hay evidencia suficiente de que los esteroides consigan algún efecto en los cuadros de AHAIPF y es posible que el beneficio que se les atribuye en muchas publicaciones derive en realidad de la in- terrupción del tratamiento con el fármaco. La mayoría de los fármacos se eliminan rápidamente del torrente sanguíneo, con lo que su efecto nocivo desaparece
en poco tiempo. Una excepción es lo que acontece con el cefotetán, una cefalosporina semisintética que puede permanecer durante varias semanas después de la interrupción del tratamiento. Cuando se conoce que el fármaco del que sospechamos ha producido una hemólisis intravascular aguda, asociada en algún caso al fallecimiento del paciente, se recomienda el re- cambio plasmático. A menudo se plantea la cuestión de si el fármaco retirado puede o no ser reemplazado por otro de características similares y lo cierto es que disponemos de poca evidencia para responder a esta cuestión. En el caso de las cefalosporinas se han reali- zado algunos estudios de reactividad cruzada entre las mismas demostrando que esta reactividad cruzada es escasa(9); no obstante, resulta arriesgado prescribir un fármaco similar que pueda contribuir a agravar más el precario estado del paciente.
❯ Anemia hemolítica autoinmune producida por fármacos en el trasplante
La anemia hemolítica es relativamente frecuente des- pués del trasplante. En algunos casos, obedece a una etiología inmune y, en otros, a causas no inmunes (por ejemplo, microangiopatía trombótica o síndrome uré- mico-hemolítico). En el grupo de las anemias hemolí- ticas inmunes se encuentran las de causa aloinmune (reacciones transfusionales y síndrome del linfocito pasajero), autoinmune (AHAI, aplasia de serie roja) y la AHAIPF, que puede estar mediada por anticuerpos farmacodependientes y farmacoindependientes(4,5). Seguramente, lo que a menudo consideramos una AHAI sin más, en el paciente trasplantado, puede ser en realidad una AHAIPF, porque en la génesis de la misma pueden estar presentes algunos de los fárma- cos inmunosupresores que interfieren con el sistema inmunológico del paciente, favoreciendo la aparición de autoanticuerpos. Entre estos fármacos destacan el alemtuzumab (anti-CD52), la ciclosporina, el daclizu- mab (anti-Tac/CD25), el micofenolato de mofetilo y el tacrolimus.
Como sucede con los pacientes no trasplantados, los resultados obtenidos en el estudio serológico bási- co van a servir para guiar la estrategia que vamos a emplear para demostrar la implicación del fármaco. Si se trata de anticuerpos farmacoindependientes, no hay posibilidad de continuar con el estudio, ya que los autoanticuerpos propios de la AHAI y los anticuer-
LXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia / Ponencias
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