Page 65 - Educacional Ponenecias Congreso SEHH-STH 2020

Figura 3. Tinción de Perls con aumento del hierro macrofágico y abundantes sideroblastos.
Ante unos hallazgos morfológicos tan llamativos, característicos de una anemia megaloblástica, y en ausencia de datos patognomónicos de SMD, se re- planteó el diagnóstico. En resumen, se trataba de una paciente con retinosis pigmentaria desde la infancia, aparente déficit crónico de vitamina B12 y marcada megaloblastosis medular. Como alternativa diagnós- tica, se planteó entonces la posibilidad de un cuadro sindrómico congénito de origen metabólico. Para su confirmación, se realizó un estudio analítico especí- fico, que mostró una homocisteína basal en plasma elevada de 33 μmol/L (N < 15), así como una eleva- ción de ácido metilmalónico en la orina de 18 mmol/ mol (N < 8). Estos hallazgos eran compatibles con una alteración del metabolismo de la vitamina B12. Se pro- cedió entonces a un análisis genético dirigido (Nexte- ra® DNA Exome Kit, Illumina), que confirmó la presen- cia de una mutación en el gen TCN2 (c.[871C>T]) de la transcobalamina.
A la luz de estos resultados, se reinterrogó a la fami- lia de forma dirigida. Los familiares de primera línea se mostraron reacios a facilitar información, pues al parecer consideraban un descrédito una enferme- dad congénita. Finalmente, un sobrino confirmó que la paciente tenía antecedentes de consanguinidad entre sus progenitores (padre y madre eran primos de quinta generación) y que tuvo una hermana que falleció a los 3 meses de vida a causa de las compli- caciones derivadas del tratamiento de una supuesta leucemia. Además, este pariente, residente en Santo Domingo, nos facilitó 2 trabajos científicos publicados en 1977(1,2), que describían a nuestra enferma y don- de constaba que había sido controlada en nuestro centro durante su infancia y adolescencia. En estas publicaciones se refería que la enferma presentaba crisis megaloblásticas desde los 11 meses de edad, desencadenadas en diversas situaciones (infeccio- nes, menarquia...) y que eran tratadas mediante
complejos multivitamínicos con resolución posterior. Por tanto, interpretamos que la infección por dengue podría haber sido el desencadenante de una nueva crisis megaloblástica. Estos datos nos permitieron ce- rrar el círculo completo de la integración diagnóstica.
❯ Diagnóstico
Anemia megaloblástica por acidemia metilmalónica y homocistinuria por alteración del metabolismo de la transcobalamina con mutación del gen TCN2.
❯ Tratamiento y evolución
En cuanto se confirmó el diagnóstico de anemia me- galoblástica por acidemia metilmalónica y homocis- tinuria, y a la espera de los resultados de los estudios genéticos, se inició tratamiento con hidroxicobalami- na intramuscular a dosis de 1 mg al día. Se asistió a una resolución progresiva de la pancitopenia que permitió poder espaciar la terapia a cada 3 sema- nas.
❯ Discusión
El déficit de vitamina B12 es fácilmente tratable, pero frecuentemente poco reconocido. Sus síntomas clíni- cos pueden ser sutiles y analíticamente puede cursar con anomalías hematológicas variables, desde un aumento aislado en el volumen corpuscular medio de los hematíes en pacientes asintomáticos, pasan- do por una anemia megaloblástica en casos más floridos o, en el caso más extremo, producir panci- topenia o anemia hemolítica. Los hallazgos morfoló- gicos característicos en el frotis de sangre periférica incluyen macrocitosis de la serie roja, neutrófilos gi- gantes con el núcleo hipersegmentado (pleocarioci- tos) y plaquetas gigantes. La médula ósea suele ser hipercelular, con aumento de la serie roja y marcada diseritropoyesis, consistente fundamentalmente en megaloblastosis (asincronismo madurativo núcleo- citoplasmático de los eritroblastos, con los núcleos inmaduros y citoplasma bien hemoglobinizado).Todo ello se acompaña de anomalías en la serie granu- locítica, como metamielocitos y bandas gigantes y desgranulados, y en la megacariocítica, con elemen-
LXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia / Ponencias
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