Page 79 - Educacional Ponenecias Congreso SEHH-STH 2020

se realizó un estudio de NGS de forma retrospectiva y, sorprendentemente, las 3 mutaciones ya estaban pre- sentes al diagnóstico con una VAF menor (Figura 4).
❯ Diagnóstico
Para intentar confirmar la hipótesis de que la LMMC se trataba de una transformación de la PV JAK2 V617 po- sitiva se aislaron las células CD14+/CD16– (monocitos de fenotipo clásico, aumentados en la LMMC) de la sangre periférica a través de cell sorting (BD FACSA- ria® II) y se confirmó por método Sanger la presencia en ellos de las mutaciones JAK2 V617F y ASXL1 (ya pre- sentes en el diagnóstico de la PV).
Finalmente, el paciente se diagnosticó de PV en progresión con fenotipo de LMMC de tipo 2-like, se- gún la Organización Mundial de la Salud (OMS)(2).
❯ Evolución
Dado que las alteraciones genéticas encontradas confieren un mal pronóstico, se decidió que el pa- ciente era tributario de quimioterapia intensiva se- guida de alotrasplante de progenitores hematopo- yéticos. Antes de iniciar el tratamiento y solamente 6 semanas después del diagnóstico, se detectó la progresión a leucemia aguda mieloide. Finalmente, el paciente recibió tratamiento quimioterápico con venetoclax-azacitidina y, un mes después, falleció a causa de insuficiencia respiratoria sin aislamiento mi- crobiológico.
❯ Discusión
La PV es una neoplasia mieloproliferativa que se ca- racteriza por la hiperplasia de la serie roja y la presen- cia de la mutación JAK2 V617F. La mediana de super- vivencia en los pacientes es, aproximadamente, de 14 años, llegando a ser de hasta 24 años en aquellos pacientes menores de 60 años(3). Las principales com- plicaciones relacionadas con la PV con repercusión sobre la supervivencia son los eventos trombohemo- rrágicos y la progresión de la enfermedad a mielofi- brosis o a una leucemia aguda mieloide, con una in- cidencia de esta última del 5,5-18,7% a los 15 años(4). Muchas veces la progresión de la enfermedad a fase
blástica se asocia con la aparición de mielodisplasia y la adquisición de alteraciones genéticas(4,5).
Si analizamos la evolución que ha seguido la PV en este caso, observamos que a lo largo de 6 años ha adquirido varios cambios que le confieren una mayor agresividad y determinan una progresión de la enfer- medad. Por lo que respecta a la citología, destaca la aparición de rasgos displásicos muy llamativos en las 3 series hematopoyéticas. Se ha objetivado que la aparición de diseritropoyesis, en general, y de side- roblastos en anillo, en concreto, en pacientes con PV son marcadores de progresión a fase blástica(6). Por otro lado, el cariotipo normal inicial ha evolucionado a un cariotipo complejo, con adquisición de la dele- ción de TP53. Aunque solo un 20% de los pacientes con PV presentan anomalías citogenéticas en el mo- mento del diagnóstico(5), se conoce que los pacientes pueden ir adquiriendo cambios en el cariotipo con buena correlación con el curso de la enfermedad(5). Numerosos estudios asocian la adquisición de un cariotipo complejo a un mayor riesgo de progresión de la PV a fase blástica(4,6), como habría ocurrido en nuestro caso.
En cuanto a la biología molecular, en estudios retros- pectivos se ha objetivado que aproximadamente un 30% de los casos de PV JAK2 positiva presentan mu- taciones no-driver concomitantes en el momento del diagnóstico, siendo las más frecuentes TET2 y ASXL1(7). La presencia de las mutaciones de ASXL1, SRSF2 e IDH2 se ha asociado a una menor supervivencia global y a mayor riesgo de progresión a fibrosis o a leucemia aguda(7,8). Por su parte, aunque la mutación de TP53 solo se observa en un 1% de los pacientes con PV en fase crónica(7,9), se detecta en aproximadamente un 45% de los casos de leucemia aguda post-PV(6,8,9). En el caso descrito, 3 de las 3 mutaciones no-driver se han descrito como de mal pronóstico en numerosas pato- logías mieloides. Curiosamente, la evolución de la PV a fenotipo LMMC-like –y la posterior progresión a leuce- mia aguda– va asociada a un aumento significativo de la VAF de todas las mutaciones, incluidas las de mal pronóstico. Estos hallazgos sugieren que las técnicas de NGS podrían tener un papel clave en el estudio de neoplasias mieloproliferativas, ya que podrían identifi- car subgrupos de pacientes con mayor riesgo de evo- lución a leucemia. De hecho, un estudio recientemente publicado por Tefferi et al. apunta la posibilidad de in- cluir los análisis genéticos en nuevos scores pronósticos en las neoplasias mieloproliferativas(10).
LXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia / Ponencias
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