Page 85 - Educacional Ponenecias Congreso SEHH-STH 2020

criterios de síndrome hemofagocítico (según HLH-04) asociado a algún tipo de enfermedad de depósito.
Entre las diversas enfermedades de depósito que aparecen en lactantes y que se asocian a hepato- patía y presencia de inclusiones citoplasmáticas destacan fundamentalmente 4: la enfermedad de Niemann-Pick, la enfermedad de Gaucher, las muco- polisacaridosis y la enfermedad de Wolman.
Actualmente, la prueba diagnóstica fundamental es la determinación específica de cada enzima. Sin embargo, estas entidades presentan diferencias a ni- vel citológico y clínico que pueden ayudar a hacer una aproximación diagnóstica (Tabla 1). En la más similar a la enfermedad de Wolman, la enfermedad de Niemann-Pick, también es posible encontrar ma- crófagos espumosos y linfocitos vacuolados, aunque las vacuolas son pequeñas y se encuentran dispersas, mientras que en la enfermedad de Wolman suelen encontrarse agrupadas en racimo. En las células de la enfermedad de Gaucher las inclusiones macrofá- gicas presentan un aspecto característico en “papel arrugado” y la presencia de vacuolas en los linfocitos es más rara. Por último, en las mucopolisacaridosis son típicos los linfocitos de Gasser, donde dichas vacuolas son llamativamente más numerosas y de mayor tama- ño y presentan granulación morada en su interior, a diferencia de las demás entidades.
En nuestro caso, el hallazgo de la calcificación bila- teral de ambas glándulas suprarrenales, considerado por algunos autores patognomónico de la enferme- dad de Wolman, nos orientó a dicho diagnóstico, que se confirmó mediante la determinación de la enzima lipasa ácida lisosomal.
❯ Enfermedad de Wolman
La enfermedad de Wolman es una alteración congé- nita del metabolismo de los lípidos que se transmite de forma autosómica recesiva. Se caracteriza por el acúmulo de ésteres de colesterol y triglicéridos en la mayoría de los órganos y tejidos (especialmente hí- gado e intestino delgado en el interior de los macrófa- gos), debido a un déficit de la actividad de la lipasa ácida lisosomal(1).
Dicho depósito es el causante del cuadro clínico, que aparece en las primeras semanas de vida y
que se acompaña de alteraciones gastrointestina- les (vómitos y esteatorrea) que causan desnutrición progresiva, hepatoesplenomegalia con fallo he- pático y citopenias (fundamentalmente anemia y trombocitopenia). Las calcificaciones suprarrenales bilaterales producidas por la atrofia secundaria a la incapacidad para producir ésteres de colesterol son claves para el diagnóstico, hasta el punto de que muchos autores las consideran patognomónicas(2). La enfermedad se confirma bien mediante la se- cuenciación del gen afectado (LIPA) o bien midien- do la actividad de la lipasa ácida lisosomal(3), como en nuestro caso.
En el estudio de la MO se puede observar la pre- sencia de macrófagos con abundantes vacuolas en su interior(4) (macrófagos espumosos). En sangre pe- riférica pueden identificarse, en algunas ocasiones, linfocitos con pequeñas vacuolas que se disponen en racimo(5).
La aparición de un síndrome hemofagocítico aso- ciado al síndrome de Wolman ya ha sido descrita en la bibliografía(2,4,6). Aunque por el momento no existe una explicación etiopatogénica clara, la activación del fagolisosoma podría ser consecuencia de los cristales producidos por los ésteres de colesterol, de manera similar a como se produce en las placas de ateroma(2). Tampoco existen unas directrices claras de tratamiento del mismo debido a la baja inciden- cia de casos y a los malos resultados que propor- ciona el tratamiento de la enfermedad de Wolman con terapia sustitutiva recombinante, falleciendo los pacientes habitualmente durante el primer año de vida(7).
❯ Para recordar
• Resulta capital no detenerse en describir única- mente la hemofagocitosis medular, pues pueden en- contrarse hallazgos que orienten al origen de la mis- ma.
• El papel del estudio medular en el diagnóstico de sospecha de las enfermedades de depósito y en su diagnóstico diferencial.
• La importancia del trabajo multidisciplinar para lo- grar el diagnóstico de enfermedades raras como lo es la enfermedad de Wolman.
LXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia / Ponencias
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