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Avances en el diagnóstico y el manejo clínico del déficit de piruvato cinasa
Marta Morado Arias
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid
❯ Introducción
El déficit de piruvato cinasa (DPK) es la causa más frecuente de anemia hemolítica crónica no esferocíti- ca por alteración enzimática de la vía de la glicolisis. Esta enzima es la responsable de la trasformación del fosfoenolpiruvato a piruvato, reacción que produce el 50% de la cantidad de ATP del hematíe. El DPK re- duce la cantidad de ATP del hematíe, lo que afecta a la vida media eritrocitaria, ya que en ausencia de mitocondrias depende de la glicolisis para sobrevivir. La depleción de ATP produce depleción de potasio y deshidratación, rigidez y hemólisis en el bazo (que au- menta en situaciones de estrés), produciendo la des- trucción celular especialmente en los hematíes más jóvenes, más dependientes de ATP. El acúmulo de 2,3- BPG desplaza la curva de disociación de la hemog- lobina (Hb) a la derecha, mejorando la distribución del oxígeno a los tejidos, haciendo que la anemia sea bien tolerada.
La PK humana esta codificada por 2 genes (PK-LR en 1q21 y PK-M en 15q22) que codifican para 4 isoen- zimas. El subtipo eritrocitario (isoenzima PK-R) está co- dificado por el gen PK-LR (que codifica también la en- zima hepática) de 9,5 kb y 12 exones (10 comunes a ambas isoenzimas) y que da lugar a la proteína PK-R de 2.060 pd y 574 aa. La proteína funcional es un te- trámero (L’4 o L’2 L2) de 240 kDa con 4 subunidades, cada una de ellas con 4 dominios (N terminal, domi- nio A, dominio B y extremo C terminal).
El DPK se hereda de forma autosómica recesiva, cal- culándose una prevalencia de 51 casos por millón de habitantes, aunque la prevalencia comunicada en Europa es de 3,3 casos por millón, considerablemente menor. La discrepancia entre la prevalencia calcula- da y la real se debe básicamente a la dificultad del diagnóstico y a la falta de registros fiables que reco- jan de forma completa los pacientes diagnosticados
de DPK. Actualmente, está en marcha un registro ob- servacional internacional (PEAK Registry AG348-C-008, NCT03481738) que incluye datos epidemiológicos y clínicos de los casos diagnosticados a nivel interna- cional.
En los últimos años se están produciendo nuevos avances en el conocimiento del DPK, especialmente en 3 aspectos: diagnóstico, manejo clínico y opciones terapéuticas. A continuación, se comentan los aspec- tos clínicos y de diagnóstico.
❯ Diagnóstico: situación actual y avances
El diagnóstico se debe sospechar en casos de ane- mia hemolítica crónica congénita, haciendo el diag- nóstico diferencial con el resto de las enzimopatías, membranopatías y hemoglobinopatías, así como con otras causas de anemia congénita de origen central con componente hemolítico, en especial las anemias diseritropoyéticas congénitas (ADC). Generalmente, es un diagnóstico complejo, ya que los estudios enzi- máticos y genéticos tienen ambos sus limitaciones. El diagnostico de DPK se debe basar en:
· Frotis: la presencia de equinocitos contraídos e hi- perdensos es altamente sugestiva de DPK, pero hay que tener en cuenta que pueden observarse en otras patologías y en artefactos. Estos equinocitos apare- cen en el 15% de los pacientes y su porcentaje es me- nor del 30%. Lo más habitual es que el frotis muestre anisocitosis y policromasia, siendo los equinocitos más evidentes tras esplenectomía.
· Pruebas complementarias que sirven para identi- ficar otras anemias hemolíticas congénitas, más que para el diagnóstico de DPK. Las membranopatías pueden descartarse con pruebas como la resisten- cia osmótica (fragilidad disminuida en el 25% de los DPK), la 5-EMA y los estudios de permeabilidad iónica;
LXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia / Ponencias
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