Page 156 - Educacional Ponenecias Congreso SEHH-STH 2020

las enzimopatías se descartan con cuantificación de HbA2 y F, y electroforesis; el déficit de GP6DH se puede descartar por la clínica y por la cuantificación de la enzima. Para descartar otras enzimopatías (por ejem- plo, déficit de glucosa fosfato isomerasa –GPI–) u otras patologías congénitas (banda 3, ADC, etc.) es nece- sario recurrir a estudios enzimáticos y/o moleculares. La ectacitometría de gradiente osmótico (osmoscan) es una técnica poco accesible pero de gran utilidad para el estudio de la patología eritrocitaria, ya que permite ver de forma simultánea la fragilidad osmó- tica, la deformabilidad y el grado de hidratación ce- lular. Los pacientes con DPK presentan un incremento de la OHyper (osmolaridad en medio hipertónico) que, si bien es común a otras enzimopatías, permite diferenciarlos del déficit de GPI, que presenta una cur- va de perfil específico.
· Cuantificación enzimática: detectar una reduc- ción de la actividad enzimática (< 25%) mediante la cuantificación enzimática de la actividad de la PK ha sido la técnica de elección para el diagnóstico. Se basa en medir la actividad de la enzima a partir de la formación de piruvato, vinculada a la oxidación de NADH, que produce un descenso de la densidad óptica medida a 340 nm. Esta técnica es laboriosa y la variación de los rangos de normalidad entre los dis- tintos laboratorios es muy amplia. Además, presenta una alta tasa de falsos negativos debida a la contami- nación con leucocitos, la presencia de reticulocitosis intensa, la interferencia con trasfusión, la persistencia de la isoenzima PK-M2 embrionaria y la cinética falsa- mente normal in vitro de algunas variantes. Los falsos positivos se deben a una incorrecta conservación de la muestra, déficit de otras enzimas y portadores de variantes de PK. Al ser la PK una enzima dependiente de la edad del hematíe, es preciso no solo la cuantifi- cación de la actividad enzimática, sino su normaliza- ción respecto a la actividad de otras enzimas también dependientes de la edad, como la hexocinasa o la G6PDH. Por ello, las técnicas de cuantificación de PK aislada pueden no ser adecuadas.
· Estudio molecular: tradicionalmente, la detección de las variantes génicas se ha utilizado para confirmar los casos con cuantificación enzimática disminuida. Históricamente, el estudio genético se ha realizado por secuenciación de Sanger, pero se ha ido sustituyendo paulatinamente por técnicas de secuenciación masi- va (NGS), que permiten el estudio simultáneo de uno o varios genes completos en varios pacientes a la vez.
Las dificultades del estudio enzimático y la mayor ac- cesibilidad a los estudios genéticos han hecho que los estudios moleculares sean cada vez más utiliza- dos. Su ventaja respecto al estudio enzimático radica en la facilidad del manejo y el envío de muestras, la no interferencia con transfusiones, la correcta identifi- cación de enfermos homocigotos frente a portadores heterocigotos (pueden ser indistinguibles por técnicas enzimáticas), así como facilitar el asesoramiento ge- nético y/o el diagnóstico prenatal.
Están descritas más de 300 variantes del gen PK-LR, la mayoría de ellas de sentido equivocado (missense –M–). Las más frecuentes son 1529G>A (R510Q) en los EE. UU. (42%) y el centro-norte de Europa (41%), 1456C>T (R486W) en el sur de Europa (32% España, 35% Portugal y 29% Italia) y 1468C>T en Asia, 1436G>A en población amish. Un estudio reciente ha demostra- do la alta prevalencia de las variantes 721G>T (E241X) (26%) y 1456C>T (R486W) (13,33%) en España.
El estudio genético resulta imprescindible para confirmar el diagnóstico dadas las limitaciones del estudio enzimático y para predecir el fenotipo y la respuesta a determinados tratamientos farmacoló- gicos. La correlación genotipo-fenotipo está descrita en el Estudio sobre la historia natural del DPK publi- cado recientemente. Las formas más graves se de- ben a mutaciones sin sentido (no missense –NM–) de tipo codón de parada, mutación en zona de splicing, cambio del marco de lectura o deleciones que dan lugar a una gran pérdida proteica. Aquellos pacien- tes con 2 mutaciones NM se diagnostican a edades más tempranas y presentan menor Hb, mayor tasa de esplenectomía, mayores requerimientos transfu- sionales y sobrecarga férrica, así como una ausencia de respuesta a Mitapivat.
❯ Clínica: avances en el conocimiento y el manejo
El DPK produce anemia hemolítica congénita y cró- nica, con episodios de exacerbación en situaciones de fiebre, infección, embarazo o intervención quirúrgi- ca. La intensidad tanto de la anemia como de la he- mólisis es muy variable, desde formas asintomáticas o leves sin anemia (lo que dificulta su identificación), hasta formas graves con hydrops fetalis y/o intensa anemia. En general, los valores de Hb varían de 65 a 110 g/L y se incrementan 15 g/L tras esplenectomía. El incremento de 2,3-BPG hace que la anemia sea bien
LXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia / Ponencias
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