Page 190 - Educacional Ponenecias Congreso SEHH-STH 2020

❯ Coste económico(4)
Aunque en nuestro país el tratamiento de la LMC no provoca un gasto económico directo en el paciente, el costo de los pacientes es muy alto, a pesar de la aparición en los últimos años del imatinib genérico; y este puede ser otro punto importante para la valo- ración de la RLT. Aquí conviene reseñar que, aunque las recomendaciones de los expertos no diferencian entre los ITK a la hora de poder discontinuar o no el tratamiento (únicamente pueden diferenciarse en los años de tratamiento antes de la RLT), en ficha técnica solo nilotinib tiene esta indicación.
Cabe señalar que muchos pacientes no están dis- puestos a detener el tratamiento. En una encuesta, solo el 42% de los encuestados estaban dispuestos a suspender el tratamiento con ITK debido al temor a la recurrencia de la enfermedad y al aumento de la mortalidad. Los pacientes que actualmente toman ITK y que cumplen los criterios para RLT pueden no estar dispuestos a considerar la interrupción del tratamien- to debido a que hasta hace pocos años los profesio- nales sanitarios incidíamos en que la duración del tra- tamiento probablemente sería para toda la vida del paciente y se hacía hincapié en el impacto negativo que cualquier dosis omitida tendría en el resultado clí- nico a largo plazo, lo que puede estar profundamente enraizado en los temores actuales del paciente.
❯ ¿Es segura para el paciente la discontinuación?
Este punto puede que sea el más importante, ya que es la primera pregunta que suele hacer el paciente ante el planteamiento de la discontinuación. Para una persona a la que se le suspende el ITK y en quien re- aparece la enfermedad, es importante saber la res- puesta que tendrá a la reintroducción del ITK.
La respuesta nos la han dado multitud de estudios donde se ha visto: en los registros mundiales de ITK en más de 4.000 pacientes en los que, tras RLT, progresó la enfermedad y se precisó reintroducir el fármaco, solo hay 2 informes de progresión de LMC a fase aguda y, sorprendentemente, ambas progresiones ocurrieron cuando los pacientes (después de fallar la RLT) ha- bían reiniciado el tratamiento con ITK durante algunos meses y habían recuperado la respuesta molecular mayor (RMM) en ambos casos y en un caso también una respuesta molecular profunda (RMP)(8).
❯ ¿Es efectiva la discontinuación?
Aquí está la clave para poder llegar a contestar la pregunta que plantea este artículo. Debemos saber qué probabilidad de éxito tendremos cuando sus- pendemos un tratamiento y qué condiciones debe presentar el paciente para ser candidato a la discon- tinuación.
Así, existen numerosos ensayos clínicos que nos pue- den llevar a la respuesta, pero no solo eso, debemos saber también qué ocurre fuera de los ensayos, para lo cual es importante conocer la recogida de datos de series nacionales y hasta las experiencias a nivel local.
La European Leukemia Net (ELN) en 2020 ha publi- cado en las últimas guías las recomendaciones de discontinuación del ITK, donde se incide sobre todo en la presencia de una LMC en fase crónica con transcrito típico, con una duración del tratamiento mínima de 4-5 años y una RMP mínima de 2-3 años(8) (Tabla 1)(9).
❯ Ensayos clínicos(8,10-13)
Si imatinib apareció en escena en 2001, ya en 2004 comenzaron a aparecer algunos informes anecdóti- cos de personas con LMC que interrumpían la terapia con ITK por diversas razones, pero sin recurrencia de la leucemia.A partir de aquí comenzaron los estudios clínicos. Los 2 primeros fueron STIM y TWISTER, que infor- maron de que la RLT era posible. En estos estudios, el 40-50% de las personas con LMC con una respuesta molecular completa estable durante al menos 2 años estaban sin recurrencia de la enfermedad después de detener imatinib; la duración mediana actual de la RLT es > 7-8 años. Se ha observado que la mayoría de las personas en RLT tienen células residuales de leucemia que provocan concentraciones fluctuantes de transcritos de BCRABL1 sin pérdida de la RMM y en estas situaciones no es necesario reiniciar la terapia con ITK de inmediato. En la mayoría de los estudios, la terapia con ITK se reinicia solo cuando la concentra- ción de transcripción de BCRABL1 es > 0,1% IS .
Hay más de 50 estudios de interrupción de ITK. Como imatinib es el ITK con más experiencia, la mayoría de los estudios incluyen pacientes tratados con imatinib, pero van apareciendo cada vez más otros donde se inclu- yen pacientes que reciben ITK de segunda generación. El ensayo actual EUROSKI de la ELN se considera el más
LXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia / Ponencias
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